Initié en janvier 2016, le programme « Jeunes et VIH » de Médecins du Monde en RDC participe à l’amélioration des stratégies de lutte contre le VIH/sida dans le pays. Avant sa mise en oeuvre, l’équipe RDC a souhaité mener une étude socio-anthropologique pour dépasser certains préjugés et mieux appréhender les causes des comportements à risques chez les jeunes. L’enquête à été confiée à Francisca Miranda et Perrine Loock, deux chercheuses consultantes appuyées par Magali Bouchon, référente MdM Déterminants Socioculturels, et par les équipes siège du Pôle Afrique. Télécharger l’enquête
L’objet de l’enquête porte sur l’analyse des comportements sexuels à risque et sur les facteurs sociaux et culturels qui seraient à l’origine de la transmission du VIH/sida chez les jeunes. Les enquêteurs précisent: « Cette approche permet de dépasser les raisons apparentes des comportements à risque chez les jeunes qui ne mettent en cause comme facteurs déterminants que les croyances, les représentations et/ou attitudes des individus ».
En effet, les causes majeures de transmission sont liées aux inégalités de genre, à la vulnérabilité socioéconomique et à la pratique fréquente du sexe transactionnel sans protection. De plus, la difficulté de communiquer sur la sexualité implique un déficit d’informations chez les jeunes quant aux dangers auxquels ils peuvent s’exposer. Enfin, le manque de cohérence dans l’action du gouvernement congolais pour prévenir et lutter contre le VIH/sida affaiblit son efficacité à l’échelle nationale.
Quelle est l’action de MdM en RDC ? Dans que cadre cette enquête a-t-elle été commanditée ?
Matthieu Favre :
MdM est présent en RDC depuis 1994. Deux de nos programmes sont implantés aujourd’hui au Congo, un programme de santé sexuelle et reproductive à Kinshasa et un autre programme nommé « Jeunes et VIH » entre Kinshasa et le Nord-Kivu dans trois zones, Goma, Rutshuru et Beni. Le deuxième projet s’engage dans la prévention et la lutte contre le VIH/sida chez les jeunes. Bien que les missions soient distinctes l’une de l’autre, nous constatons des problématiques communes.
Cette enquête s’est avérée nécessaire pour envisager plus précisément la préparation de nos activités sur le terrain en affinant notre compréhension des dynamiques et des besoins spécifiques sur place. Nous sommes passés par deux étapes de réflexion, la première phase a consisté en un « diagnostic plaidoyer », suivie de cette « étude des déterminants socioculturels ».
Quelle a été la méthode employée pour votre recherche ?
Magali Bouchon :
Trois types d’outils ont été utilisés, en les triangulant : des observations dirigées – observations durant des consultations, des séances de counseling ou dans des salles d’attentes et dépistage–, les entretiens individuels, des récits de vie et les focus groups (les entretiens collectifs).
Concernant les entretiens individuels, nous avons privilégié les jeunes entre 10 et 24 ans. Parmi les adultes, nous nous sommes adressés à des acteurs institutionnels, des acteurs du système de santé, des organisations confessionnelles et des associations locales.
A qui sera-t-elle diffusée précisément ?
Matthieu Favre :
Plusieurs milliers d’exemplaires de l’étude sont en cours de diffusion. Elle se fait à une échelle nationale, en majeure partie auprès de partenaires institutionnels, dont le PNSA (Plan National de Santé des adolescents), et PNLS (Plan National de lutte contre le Sida), de prestataires médicaux et communautaires, des jeunes, ainsi que des ONG nationales et internationales qui travaillent dans la lutte contre le VIH/Sida.
Des séances de restitution ont également été organisées depuis la fin de l’enquête – les partenaires étaient présents, ainsi que tous les jeunes que nous avons rencontrés sur les zones d’intervention du projet ou ceux que nous ne connaissions pas encore. Le PNSA (Programme National de Santé Alimentaire) et le PNLS (Programme National de Lutte contre le VIH/Sida) sont également venus assister. Notre objectif est de la partager au maximum de personnes.
Magali Bouchon :
Nous étudions les revues scientifiques potentiellement intéressées par sa publication. Nous souhaitons aussi mettre en avant le volet recherche-action de MdM dans certains cercles scientifiques.
Comment l’enquête est-elle reçue ?
Matthieu Favre :
Les premières restitutions se sont bien passées mais il en reste d’autres. Nous n’avons pas encore tous les retours car la parution du rapport est encore assez récente.
Francisca Miranda :
Lors d’une des réunions de restitution avec les personnes interrogées et les collaborateurs de l’étude à Kinshasa, nos hypothèses de travail et réflexions ont été discutées et validées notamment par les associations qui travaillent sur la prévention sur place. Ceci est très important car elles sont en lien direct avec les groupes à risque et font partie des acteurs qui, selon l’étude, ont le plus d’influence sur les changements de comportement des jeunes.
Magali Bouchon :
Par rapport aux résultats obtenus, je ne pense pas qu’il y ait une très grande surprise du côté de ces associations. Cependant l’enquête est importante pour eux, parce qu’elle apporte des données scientifiques sur ce qu’ils observent tous les jours et vient asseoir davantage la légitimité de leur action.
Quels ont été les enjeux et les difficultés de l’enquête ?
Francisca Miranda :
La difficulté principale concerne la vision traditionnelle de la sexualité qui existe en RDC, où les rapports précoces sont stigmatisés et les inégalités de genre limitent le respect du droit des femmes. L’approche de prévention dominante (ABCD- de l’anglais « Abstinence », « Be faithful », « Condom » et « Drug free ») est axée sur l’abstinence, la fidélité, l’usage du préservatif, l’absence de drogues et le dépistage. L’accent est mis sur les conséquences négatives de la sexualité prénuptiale, avec des messages parfois moralisateurs véhiculés notamment par les acteurs religieux. Les données montrent pourtant que les jeunes congolais initient leur vie sexuelle assez tôt (20% des femmes et 19% des hommes ont leurs premiers rapports sexuels avant l’âge de 14 ans, selon l’enquête EDS de 2014).
L’étude constate donc un manque de communication autour de la sexualité tant au niveau familial que scolaire. Les jeunes sont contraints d’avoir des rapports en clandestinité, y compris de recourir à la prostitution, ce qui entraîne une prise de risques. Sous-informés, ils reçoivent des renseignements contradictoires, voire faux, dont l’objectif sous-jacent est parfois de punir leur sexualité prénuptiale. Il manque une vision commune entre les différents acteurs de prévention VIH quant à la notion de « sexualité responsable ». Les jeunes filles et garçons ignorent les méthodes de prévention adaptées à leurs pratiques. Les filles éprouvent les plus grandes difficultés pour s’instruire ou prendre de décisions en matière de sexualité, en raison des inégalités de genre dans la société.
La sexualité reste un sujet tabou en RDC. Ceci peut poser des difficultés sur le terrain. L’implication des parents en matière d’éducation sexuelle et reproductive en dehors du milieu scolaire manque d’un cadre formel d’organisation. Dans les écoles, les programmes d’éducation sexuelle peinent à s’imposer, bien que des programmes nationaux (du primaire et secondaire) d’éducation à la vie ont été officiellement présentés par le gouvernement congolais en 2012. Par conséquent, les jeunes peuvent se montrer peu enclins à parler de sexualité. Ouvrir des espaces de dialogue a constitué un défi, notamment lorsque ces sujets sensibles étaient abordés. C’est la raison pour laquelle, nous avons réalisé des entretiens collectifs avec des groupes de jeunes définis par tranche d’âge afin de discuter de problèmes spécifiques. Les récits de vie auprès des mineurs et des jeunes vivant avec le VIH/sida nous ont éclairé sur les différents contextes familiaux, leurs pratiques sexuelles et leurs parcours de soins. Les observations et entretiens ont été réalisées dans des familles, des écoles, des associations des jeunes et des centres de santé. Les associations qui traitent du VIH et l’équipe de MdM sur place nous ont permis de trouver les bonnes portes d’entrée pour accéder à ces réalités. La méthodologie de l’enquête a été définie en collaboration avec l’équipe MdM qui connait très bien le contexte et les problématiques locales.
Que veut défendre MdM ?
Matthieu Favre :
Grâce à l’enquête et au diagnostic nous avons pu préciser la direction de notre plaidoyer. Les deux points principaux seront axés autour de la légalisation du dépistage des mineurs, – l’énoncé du code de la famille en RDC fixe l’âge de consentement au dépistage du VIH à 18 ans – et la possibilité de leur communiquer leur statut sérologique, vis-à-vis duquel il y a un vide juridique. Ce dernier élément est apparu notamment grâce à l’enquête.
Y a-t-il une marginalisation particulière des personnes atteintes du VIH ?
Magali Bouchon :
Même si la maladie est partout en RDC, elle reste une maladie stigmatisante, perçue comme une maladie de la déviance liée aux travailleu-rs-ses du sexe, aux toxicomanes etc. En Afrique le VIH est souvent associé à la prostitution, c’est pour cela aussi que le préservatif est mal accepté. Cette vision de la maladie en tant que punition d’un comportement déviant colle effectivement à la peau des personnes infectées.
Une autre difficulté apparaît avec le VIH pédiatrique. Comme la maladie est liée au sexe, dans ce type de cas, le tabou est total. La loi implique pour les plus jeunes que leur statut ne soit pas divulgué.
Francisca Miranda :
Le VIH pédiatrique, touche généralement des mineurs qui ont été contaminés par voie de transmission mère-enfant, par des femmes qui n’ont pas pu se faire dépister avant ou pendant leur grossesse.
Les inégalités liées au genre sont-elles la cause principale de la transmission du VIH chez les femmes ?
Francisca Miranda :
Nous ne pouvons pas déclarer qu’elle soit la cause principale, mais c’est un facteur important dans la transmission, notamment chez les jeunes filles. L’enquête rend visibles les stéréotypes de genre qui entourent la sexualité des femmes interviewées. Par exemple, l’idée prévaut que les femmes doivent être moins informées que les hommes sur des questions de sexualité. Si nous parlons de manière schématique, les femmes congolaises sont contraintes de garder une position de soumission vis-à-vis de l’homme, dans la sphère publique et privée. Ceci apparaît aussi au sein du cadre légal. Enfin, l’environnement socio-économique et la pauvreté contraignent certaines femmes à avoir des rapports sexuels non-protégés en échange de bénéfices qui leur permettent de survivre. Toutes ces modalités de sexe transactionnel sont structurées par les inégalités de genre, et mènent à une exposition majeure des femmes aux violences sexuelles, conduisant souvent à la transmission du VIH. L’enquête apporte donc des données précises et des témoignages sur la façon dont ces inégalités influent sur le pouvoir décisionnel des femmes dans leur sexualité, les amenant à prendre des risques.
Magali Bouchon :
La question de la santé sexuelle est révélatrice d’inégalités de genre à tous les niveaux. Au-delà des représentations, des stéréotypes, il y a aussi le cadre légal : selon la loi, pour obtenir un contraceptif, une femme doit demander l’autorisation de son mari. Par ailleurs, il n’est culturellement pas acceptable de refuser une relation sexuelle, notamment au sein du couple. La question de l’appartenance du corps est encore difficile à envisager, de même que la possibilité de refuser un rapport.
Le VIH révèle ces violences de genre et la plus grande vulnérabilité des femmes face à l’épidémie. Nous obtenons des chiffres épidémiologiques avec une prévalence plus forte chez les femmes.
Matthieu Favre :
Une notion qui m’avait interpellée dans l’enquête était celle de « calcul du risque » chez les femmes. Elle renvoie à la précarité économique qui peut les conduire à accepter des relations non-protégées en échange de bénéfices : je ne pense pas qu’il soit question ici de déficit d’informations, il y a une conscience du risque, mais un arbitrage se fait entre tous les risques à prendre, qui est souvent défavorables à la prévention du VIH.
Magali Bouchon :
Ce point est important car il vient contrecarrer certaines idées reçues en santé publique, qui observe souvent les problèmes sous l’angle des conduites individuelles. Cela conduit à faire porter la responsabilité aux individus vis-à-vis de leurs comportements, sans prendre en compte la complexité de la réalité et des facteurs de prise de risque. L’enquête menée par Francisca permet de comprendre la façon dont l’environnement – les relations de genre, le cadre législatif, le cadre économique – contraint ces personnes à mettre ces risques en négociation permanente avec d’autres risques, sans pour autant en ignorer les dangers.
Est-ce que dans le plaidoyer un point sera fait sur les inégalités de genre ?
Matthieu Favre :
Pas sur ce projet parce que les pistes plaidoyer sur le dépistage et la divulgation du statut sérologique ne sont pas particulières à un genre. Les deux axes plaidoyer du projet de Santé Sexuelle et Reproductive, sont : le libre accès aux méthodes modernes de planification familiale pour les femmes (contrairement à la situation actuelle qui demande une autorisation du mari) ; et l’accès à l’avortement dans le cadre des dispositions du protocole de Maputo (signé et ratifié par la RDC mais non publiées dans le Journal Officiel donc non-appliquées).
Quel est le discours porté en RDC sur le genre ?
Francisca Miranda :
Depuis le début des années 2000 diverses stratégies liées au genre ont été mises en œuvre en RDC. Le Ministère du Genre, de la Famille et de l’Enfant a été créé en 2008. Cela étant, ce ministère a peu de poids politique et ses ressources sont insuffisantes pour pouvoir conjuguer son approche avec d’autres secteurs et l’articuler aux actions de prévention contre le VIH. Il y a, par ailleurs, des obstacles au niveau des mentalités. Certains acteurs déclarent que les questions de genre sont des thématiques imposées par les blancs qui ne répondent pas à une vraie demande de la population. De fait, c’est une thématique qui s’impose lorsqu’il y a des bailleurs disponibles pour financer des actions de ce type.
Quel est le rapport entre la législation nationale/ les accords internationaux/ les normes et pratiques sur place ? Qui a plus de poids ?
Matthieu Favre :
Un protocole international ratifié et signé ne signifie pas forcément qu’il soit appliqué. Le meilleur exemple est le protocole de Maputo dont les dispositions sur l’accès à l’avortement en cas de viol et inceste ne sont pas parues au Journal Officiel et donc ne s’appliquent pas aux populations.
D’autre part, ce n’est pas parce qu’une loi et un cadre législatif sont très restrictifs, que cela se reproduit nécessairement dans la pratique. Par exemple, concernant la planification familiale pour les femmes, dans les faits, tous les centres de santé donnent des contraceptifs aux femmes sans l’autorisation du mari. Ceci est même soutenu par les plans nationaux de santé adolescente et de lutte contre le sida, car ils sont conscients des enjeux de santé publique sous-jacents. Il y a donc une opposition entre la pratique et le cadre légal qui n’est pas « à jour ».
Francisca Miranda :
Il y a en effet des contradictions entre le cadre légal et les pratiques mais aussi entre les différentes approches des acteurs dans la lutte contre le VIH/sida. Celle-ci est en grande majorité financée par les bailleurs internationaux. Les acteurs sont multiples – l’État ainsi que les différents partenaires financiers et techniques. Dans ce contexte, le gouvernement congolais n’a pas les moyens de mettre en place un cadre unique de lutte et de prévention. Parfois, certains partenaires vont contre le sens des acteurs internationaux, notamment sur la question du préservatif. C’est le cas de certaines églises et autres acteurs religieux. La multiplicité d’acteurs et le manque du leadership compliquent la coordination quant à l’application des lois, en raison du manque d’une stratégie commune de prévention.
Y a-t-il un grand écart générationnel vis-à-vis des questions de santé sexuelle ?
Magali Bouchon :
Oui. Le cadre enseignant est parfois empreint de certaines valeurs. Les professeurs sont eux-mêmes parents et ne souhaitent pas forcément parler de sexualité aux adolescents. En principe elle n’est pas tolérée avant le mariage. L’idée prédomine qu’en parler reviendrait à inciter et cautionner la sexualité adolescente. Ces réactions sont symptomatiques d’une certaine hypocrisie et d’un comportement paradoxal : les enseignants sont au courant de la situation, ils sont conscients de la nécessité d’agir mais ils ne souhaitent pas participer à cette action par peur d’inciter. De plus, les outils manquent pour en parler.
Y a-t-il des conclusions ou des points que vous souhaiteriez mettre en avant ?
Francisca Miranda :
Il me semble important de faire valoir l’idée que l’égalité de genre est un pilier dans la lutte contre le VIH, simplement car l’épidémie est féminisée en RDC. Les normes sociétales concernant les rôles «féminin» et «masculin» pèsent sur l’accès des hommes et des femmes à l’information et aux services relatifs au VIH, sur leurs attitudes et leurs comportements sexuels. Le statut de subordination des femmes dans le mariage et les stéréotypes associés à leurs pratiques sexuelles diminuent considérablement leur capacité à envisager l’usage du préservatif pour avoir des rapports sans risque – ou pour refuser les rapports non protégés. Dans un contexte des fortes contraintes socioéconomiques, la marchandisation du corps constitue également un moyen de satisfaire certains besoins primaires, ce qui expose davantage les filles aux violences sexuelles. Les inégalités entre hommes et femmes, les violences sexuelles et le VIH/sida sont donc inextricablement liées.
Magali Bouchon :
Cette enquête est intéressante pour l’avancement du projet. Détenir une étude permettant de bien comprendre les facteurs socioculturels de la transmission du VIH nous permet de revoir la pertinence de nos actions et la qualité de nos activités.
Matthieu Favre :
L’enquête nous a donné de vraies clés. Nous avons pu modifier les activités qui nous paraissaient moins cohérentes aujourd’hui et en ajouter de nouvelles telles que des activités de communication intergénérationnelle. Nous avons aussi promu l’intégration de la question du genre dans nos activités déjà existantes.
Son intérêt n’est pas seulement intellectuel, elle a débouché sur de vraies décisions opérationnelles qui permettent aujourd’hui d’avoir un « meilleur » projet.
Nous avons pris conscience de notre mauvaise compréhension du sujet. Nous avions des à priori liés aux deux lieux différents où nous agissons : problématiques de prostitution à Kinshasa et enjeux liés aux viols de guerre dans l’Est.
Or la réalité est bien plus complexe. Les déterminants s’enchevêtrent et ne sont pas forcément liés à des lieux en particulier. Cette nouvelle vision et ces nouveaux éléments de compréhension nous donnent effectivement la possibilité de travailler de manière plus précise et efficace.
D’autre part, nous remarquons aussi qu’il y a beaucoup d’éléments sous-jacents aux facteurs de transmission et qu’il est impossible d’agir sur tous. Nous évoquions par exemple l’idée de l’arbitrage entre le risque économique et le risque de contamination pour les femmes pratiquant le sexe transactionnel. Aujourd’hui nous n’agissons pas sur ce volet économique, et devons donc nous coordonner avec des acteurs complémentaires pour proposer une réponse globale et adaptée.
Propos recueillis auprès de Francisca Miranda chercheuse consultante, Magali Bouchon référente Déterminants Socio Culturels au S2AP, et Matthieu Favre responsable desk